診療予約フォーム

4/1〜4/3の間に「診療予約フォーム」よりご予約いただきました患者様へ

「診療予約フォーム」が4/1〜4/3の間、一時的にシステムエラーを発生しておりました。
この期間に、「診療予約フォーム」からご予約いただきました患者様で、クリニックよりご返信メールが届いていない方は、 大変ご迷惑おかけ致しますが、一度でお電話・メールにてご確認のほど宜しくお願いいたします。


電話:03-3891-1951

予約メール:yoyaku@mozawa-clinic.com


下記のフォームよりご予約ください。

こちらのフォームでは仮のご予約受付となり、ご予約の本確定にはなりませんのでご注意ください。
後日、当院の担当者より、ご連絡・施術の詳細を決定次第、本予約となります。施術内容・予約状況によっては、ご希望の日時に施術できない場合がございます。

また、休診日にお申込みされた際は、翌営業日に予約状況の確認をするためご連絡までにお時間をいただきますので、あらかじめご了承ください。

《お問い合わせいただきましたメールにつきまして》
休診日を除き2日以内に、必ずクリニックよりメールでご返信致します。
返信メールが届かない場合は、お手数ではございますがクリニックまでお電話にてお問い合わせください。

※ 当日予約、お急ぎ方はお電話にてお願い致します。TEL:03-3891-1951(月曜~金曜10時~19時/土曜10時~15時)

※ 再診の方は、診察券番号をご記入お願い致します。

《お願い》
yoyaku@mozawa-clinic.com のアドレスよりご返信いたします。
yoyaku@mozawa-clinic.com からのメールを受信できるように、ドメイン指定されている方は解除設定をお願い致します。

お名前
ふりがな
診察券番号
年齢
性別
電話番号
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当院からの連絡方法
当日の施術のご希望
診療のご希望日
希望される場合は第二希望までご入力下さい
【 第一希望日 】
【 希望時間 】
【 第二希望日 】
【 希望時間 】
ご相談の施術
ご相談内容
※ご希望部位のご記入をお願い致します。